CORONA VIRUS - DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ PERSONALE modulistica realizzata da RG

CORONA VIRUS

DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ PERSONALE

Il sott. …………………………….  nato il …………………..…a ……………………………….

redidente ………………………….– Via…………………………………………………..

tel…………………………….., consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazione mendace (art. 495 CP)  (CI……………………………………………….

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITà

di essere a conoscenza delle misure di contenimenti del contagio di cui all’art.1, comma 1 del Decreto del Presidente del consiglio dei Ministri del 09 marzo 2020 concernente lo spostamento delle persone all’interno di tutto il territorio nazionale, nonché delle sanzioni previste dall’art. 4, comma 1 del Decreto del Presidente del Consiglio dell’08 marzo 2020 in caso di inottemperanza ( art. 650 C.P. salvo che il caso non costituisce più grave reato);

che lo spostamento è determinato da comprovate esigenze lavorative………………………………………………………………………………………………...................................

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situazione di necessità……………………………………………………………………………...........................................

motivi di salute………………………………………………………………………………………......................................

A tale riguardo dichiara che non è stato sottoposto a quarantena dal SSN

con provvedimento del……………………….……………………………………………………………………….............

medico di famiglia………………………………………………………………………………….........................................

LIBERO I_I professionista   / Lavoro dipendente  I_I presso………………………...............................................................

………………………………..…………………………………………………………………….........................................

Sto rientrando al mio domicilio sito in …………………………………………………….....................................................

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Altri motivi.………………………………………………………………………………………………..............................

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dichiarante……………………………………………………………………………………. ……….. ...............................  L’operatore di polizia…………………………………………………………………………………...................................

Data                    ora                                           Firma

Ricordatevi di portare con voi la carta di identità, la patente di guida, il libretto di circolazione.